GRUPO DE RECEPCIÓN DE LA DEMANDA

EN UN SERVICIO PÚBLICO DE SALUD MENTAL

Javier Díaz Estévez y Sara Barrutieta

Se trata de explicar la experiencia de un año de trabajo de recepción grupal de la demanda de atención en un Equipo de Salud Mental publico en Sevilla (Macarena-Norte), con frecuencia semanal.

Esta forma de trabajo, que trata de aunar tanto la recepción como la intervención mínima sobre algunos casos, surge por la presión de la demanda, la lista de espera de las primeras citas, y el intento de racionalizar los recursos humanos y nuestro tiempo.

METODOLOGIA

En la organización del trabajo dedicamos la Trabajadora Social del equipo un día a la semana, y el psiquiatra medio día, a atender a ocho personas que demandan atención por primera vez, a sus acompañantes, y una o dos que ya fueron atendidas en grupos anteriores. La atención se establece en tres tiempos bien definidos.

1 LA INTERVENCIÓN INDIVIDUAL La T.S. hace una primera acogida individual en la que recoge algunos datos administrativos y la petición de consulta. Una vez visto el motivo de consulta tanto por la derivación que traen de su medico, como la expresada por el propio paciente, se les informa del sentido de lo hecho, y de que más tarde (11,30h) les atenderemos en grupo donde podremos ver, durante dos horas, que les pasa, y como les podremos ayudar.

En esta primera intervención se filtran los casos que consideramos adecuados para derivar a otros servicios especializados, como son los niños que traen una patología lo suficientemente grave como para requerir la intervención de la Unidad de Salud Mental Infantil, así como los mayores de 70 que frecuentemente suelen presentar problemas orgánicos (demencias). En estos casos el psiquiatra los trata de atender antes del comienzo del grupo.

La valoración de esta primera fase del trabajo no me ha presentado dificultades (Sara), excepto en 4 casos que han pedido ser vistos de manera individual, y le hemos fijado una cita para ello. En unos de estos casos la dificultad en ser atendido en el grupo dio pie a una reclamación.

2 SOBRE LA TÉCNICA GRUPAL

1 Reunimos en una misma sala a ocho demandantes y a sus acompañantes. Al comportarnos de esta manera somos lo más fieles posible al estudio de la situación que nos viene a consulta sin ninguna manipulación del caso, es decir que enfrentamos el hecho del padecimiento psíquico que demanda atención tal y como se nos presenta, entendiendo que en la misma presentación están incluidos los elementos más significativos del fenómeno que es objeto de nuestro trabajo.

2 Iniciamos una presentación nuestra, explicamos lo que vamos a hacer y explicitamos la dificultad para tratar en grupo nuestros problemas, solicitando su colaboración para romper el hielo al comienzo.

3 Planteamos nuestro objetivo como tratar de responder a dos preguntas y formulamos la primera: ¿qué problema les ha traído aquí?.

4 Analizamos uno a uno la presentación del problema, desde el punto de vista de: la forma de definir un problema para que pueda ser resuelto. (intentos de definición que permitan una actitud de actividad ante el sufrimiento y de lucha para resolver el problema, o de aceptación del dolor cuando sea adecuado, por ejemplo en los duelos). Esquema de errores mas frecuentes:

a El problema medico. Definición de enfermedad o de síntomas.

b La formulación dependiente. El problema "Se lo hacen otros". Solo admitimos este nivel de definición cuando el otro se halla presente, en cuyo caso lo enfocamos como un problema relacional.

c La acumulación de problemas, cuando se empieza a trabajar uno, se redefine desde otro punto de vista, o se acumula a otro, de forma que el relato de problemas se convierte en una cadena sin fin, que el sujeto parece no poder, o no querer, cortar.

d La parada en el dolor. Ante la situación sólo se puede sufrir. El prototipo de esta posición son las situaciones de duelo irresueltas (perdidas a las que el sujeto no acaba de adaptarse, o de aceptarlas). Aunque a veces aparecen ante situaciones traumáticas del vivir, en otras hacen una clara alianza con un tipo de carácter (4 del eneagrama, tendencias masoquistas del carácter, personas "sufridas", etc.) centrado en el sufrimiento.

Esquema de redefinición mas frecuentes:

a Ante la definición medica del problema (o la insistencia en los síntomas).

a.1 Aceptamos este nivel de sufrimiento con un "diagnostico" en lenguaje coloquial. ("Estas deprimido, o angustiado, o amargado etc...").

a.2 Preguntamos ¿qué hay en tu vida actual que te deprime, angustia, amarga, cansa, etc.? Le explicamos que el síntoma tiene el sentido de señalar la existencia de una forma de vida con una dificultad que necesita un cambio.

a.3 Si se insiste en la inexistencia de problemas. Le planteamos que nuestra posibilidad de ayudarle quedará solo en la medicación. Y le explicaremos que si hubiera problemas de fondo estos nunca podrán ser resueltos exclusivamente por la toma de pastillas, por lo que quedará probablemente ligado para siempre al necesario uso de la medicación para estar bien.

a.4 En los casos exepcionales en los que el sujeto mantiene una falta de comprensión de sus síntomas. Le pedimos que estén en el grupo y traten de ver si algo se le viene que les sirva para responder a la pregunta.

 

b Ante la formulación dependiente: les insistimos que nunca podrá salir de ahí si no logra explicarse "De que forma permite que el otro le haga lo que le daña" o que lo formule siendo el sujeto activo de la acción que le daña. Frecuentemente usamos expresiones como: de que forma "te haces el esclavo" "o la víctima".

c La acumulación de problemas, en estas situaciones la persona se confunde una y otra vez, o bien por voracidad en querer enfrentarlo todo, o bien por una huida de responsabilizarse de una situación concreta. Le pedimos al sujeto que elija un único asunto sobre el que trabajar, posponiendo los otros para su solución. Le pedimos que elija aquel cuya solución traería mas bienestar a su vida.

d La parada en el dolor. Ocasionalmente (duelos) prescribimos el síntoma; indicándole al sujeto la necesidad de sufrir. En estos casos delimitamos el tiempo de sufrimiento (Por ejemplo le sugerimos dedicar una hora completa a estar recordando el motivo del sufrimiento, en un momento concreto del día) generalmente pactamos el tiempo (de media hora a ocho horas diaria, o de frecuencia semanal o diaria) tratando de detectar cuanto siente el sujeto que debe sufrir, exactamente igual en la duración general del síntoma: Un mes, un año, 10 años, o hasta la jubilación, etc. En un intento de que el sujeto se haga cargo, con su propia decisión, del nivel de sufrimiento que estima debe padecer. Cuando el sujeto estime que debe acabar su sufrimiento le planteamos que si tiene alguna dificultad en hacerlo vuelva a consulta.

Resistencias mas frecuentes a la solución de los problemas.

a La negativa a escuchar las propuestas. Una parte de nuestros clientes tienen una curiosa dificultad en oír. Parecen más interesados en explicar sus molestias que en tratar de entender nuestras aportaciones. Para algunos su incapacidad de oír les deja muy lejos de la posibilidad de recibir nuestra ayuda. Frecuentemente pregunto a mi coterapéuta, en voz alta, que evalúe cuanto habrá podido oír de mi propuesta. Para algunas personas este estilo de intervención basta para colocarlas en una posición de receptividad. Es posible que se trate de una idea preconcebida: han venido "a desahogarse". En caso que así lo expliciten le indicamos la necesidad de buscar vínculos de amistad que les permitan hacer eso. Pero un número pequeño de personas no se encuentra en condiciones de recibir una ayuda terapeútica, o no han venido para entrar en procesos de cambios (buscan una paga, etc...)

b La culpabilización: Si hay un problema habrá un culpable. La ansiedad que provoca, y la tendencia a defenderse de ella, ya sea sufriendo castigos o descargando sobre un tercero la culpa, puede impedir encontrar una buena salida.

c El intento de control del terapeuta o de su comunicación. Para algunas personas la ansiedad de temerse débiles les empuja a una intensa actividad en el intento de controlar al otro. Desde la interacción que pretende ser terapeútica, el control al terapeuta deja el vinculo inefectivo. Frecuentemente les planteamos la metáfora de lo que pasaría si tomaran la misma actitud con un cirujano en un acto operatorio.

5 Hacemos nuestra segunda pregunta: ¿qué tienes que aprender para resolver tu problema? Hacemos un análisis de las propuestas de los pacientes, y de sus acompañantes buscando salidas operativas. Las razones técnicas de este proceder se pueden desarrollar sobre el concepto guestáltico de "Autorregulación Organísmica" y el sistémico de "Profecía Autocumplida".

Autorregulación Organísmica: aunque este concepto hace referencia a como cada ser humano puede desarrollar por si mismo la salida correcta a sus dificultades, y no implica precisamente una necesidad de racionalizar la solución, en un sentido amplio entendemos que la conciencia clara de un problema y la espera de poder formular una respuesta que señale hacia su solución, demandan del fondo de sabiduría personal de cada uno una formulación racional de la respuesta. En caso de que la formulación este contaminada por alguno de los elementos que sostienen irresuelto el problema (idealización, omnipotencia, culpa, etc.) trabajamos con el paciente para que logre formular una respuesta que nos parezca suficientemente factible.

Profecía autocumplida: El concepto hace referencia a como si la mente delinea un acontecimiento futuro que depende del propio ser humano que lo define, tratará que dicha expectativa se cumpla. Aunque el concepto se desarrolló señalando el peligro de los pensamientos negativos, que tenderán a convertirse en realidad cuando hacen una predicción de futuro, es obvio que también es aplicable en un sentido positivo, como una fuerza sugestiva que puede facilitar a un sujeto la solución de sus problemas. Desde esta perspectiva la pregunta funciona como una autosugestión, que será más eficaz cuanto más aceptada sea la solución por el sujeto.

6 Nos preguntamos a nosotros mismo: ¿Cómo podemos ayudarlo para alcanzar su meta? En ocasiones les preguntamos si necesitaran ayuda para conseguir la solución, o hacemos una predicción de dificultades por las que tendrán que pasar (aguantar el sentimiento de culpa sin dejarse llevar por él, soportar tensiones relacionales hasta redefinir la relación, mantener el miedo sin actuarlo, etc.) Muy frecuentemente recurrimos al uso de antidepresivos como "pilas" que ayuden al sujeto a mantenerse en el esfuerzo, o en la esperanza, para conseguir su meta. En este punto planteamos la derivación a otros recursos, ya sean de terapia dentro del mismo equipo, o a otras instituciones, así como la posibilidad de volver, tras un tiempo de prueba al mismo grupo (con otros compañeros) para evaluar tanto los logros como las dificultades. Así el grupo ha resultado un lugar adecuado para evaluar la evolución de los pacientes, solucionando el problema de la segunda cita, en nuestra muy apretada agenda.

De alguna forma este trabajo supone un ahondamiento de una técnica que previamente uno de nosotros (Javier) ha ido desarrollando durante años a nivel individual: nos referimos a la Terapia de Una Sola Sesión, con esta técnica hemos pretendido dar forma a la intervención terapeútica mínima, consistente en una sola intervención que se estructura como un todo. Quizás merezca la pena esbozar aquí lo esencial de dicha técnica.

a La visita al sabio. La creencia de que una única interacción puede desatascar una situación lo suficiente como para generar procesos de cambios tiene un importante antecedente histórico y mítico: la visita al sabio, o la consulta al oráculo. Así uno de nosotros (Javier) había abundado hace años en Bilbao (1986) sobre la idea de que el terapeuta podría hacerse cargo de la función del chaman en nuestra cultura (chaman como el sabio hombre-medicina que el mismo se establece como una puerta a la salud). Para creer que esto sea eficaz son conveniente tanto la expectativa de que el ser humano de manera natural tiende hacia el crecimiento, el concepto de Autorregulación Organísmica, así como el convencimiento de que los procesos de terapia suceden en el interior del cliente, y no en el terapeuta, o en su interacción con el cliente. Es decir el que "hace" la terapia es el cliente. La interacción con el terapeuta hay que entenderla como un "Impacto" sobre la conciencia del cliente que pretende facilitar la vuelta a sus procesos de crecimiento, o su desatasco. La acción del terapeuta debe funcionar como un impulso extra que desnivele el equilibrio entre las resistencias al cambio y la necesidad de este. Este equilibrio es el que produce al atasco evolutivo que caracteriza la situación de "Trastorno Mental". Esta energía extra (en forma de una mayor conciencia de sí, de un reconocimiento distinto de sí mismo y de sus circunstancias, o como resultado de una estrategia -paradojal, etc.- del terapeuta) que la relación con el terapeuta da al paciente debe permitirle a este retomar sus propios procesos evolutivos. Los sufis teorizan que estos procesos pueden acelerarse o reiniciarse, por la exitencia de "Choques" o "Impulsos" externos al sujeto que adjudican a la acción del Maestro. Entendemos que ese es el lugar del terapeuta en el nivel, no de la evolución espiritual, sino en el de la maduración personal. Así toda esta técnica no es sino un intento de descripción de los elementos que nos permiten "chocar" o "impulsar" en una sola entrevista, y en un sentido que le permita retomar su evolución, al cliente.

b Datos históricos:

La propia Terapia Psicoanalítica comenzó como un procedimiento relativamente breve. Marmor señala que los primeros casos de terapia de Freud eran relativamente cortos (Bruno Walter, el director, fue tratado por Freud en seis sesiones). Según Jones, el compositor Gustav Mahler fue tratado en una sola sesión satisfactoria, de 4 horas y media de duración.

Ya dentro de la evolución derivada del psicoanalisis: el "Champú" de Emilio Rodrigué. Uno de nosotros (Javier) ha tenido la oportunidad de trabajar con Emilio Rodrigué un tipo de intervención rapida que practicaba en su visita a Sevilla a principios de los 80. Durante cuatro horas hacia una sola intervención a modo de "lavado de cabeza". Ignoramos si Emilio ha publicado esta aportación suya a la técnica, pero de su eficacia y hondura guardamos buen recuerdo.

c Las estadísticas:

En los últimos años ha habido numerosas referencias que de hecho se han desarrollado en una sesión o en dos. Desde el punto de vista "ortodoxo" debían clasificarse como "abandonos". Pero no parece que las cosas sean así . Lazare y Cols., en una revisión de estudios de 15 años de tratamiento de pacientes de clase baja, descubren que en esos estudios se recoge hasta un 50% de abandonos tras la primera sesión. En un estudio de la Asociación de Servicios Familiares de América se descubre que alrededor del 50% de los casos se tratan en un sola sesión, más de la mitad de ellos por decisión -no planificada- del propio paciente. Kogan entrevistó a un 80% de estos casos de pacientes que sólo acudieron a una, y descubrió que -contrariamente a la opinión de los terapeutas, que atribuían los abandonos a "resistencias"- la inmensa mayoría de los casos, casi 2/3, referían que dejaron de ir por presentar mejoría. Silverman y Beech contactaron a 47 de un total de 184 clientes de un Centro de Salud Mental Comunitario que, en el último año, sólo habían sido vistos en una ocasión y que no habían sido derivados a ningún otro servicio. Un 70% expresó satisfacción con la atención recibida, un 79% manifestó que sus problemas habían mejorado (aunque sólo un 50% atribuía esa mejoría al Centro).

d El problema del tiempo. Esta forma de proceder surge, como casi toda nuestra actividad creativa en el contexto terapeútico durante los últimos años, en un intento de ofrecer a nuestros clientes una interacción que al menos no dificulte sus posibilidades de cambio, y sea adaptativa con el volumen de personas que nos vemos obligados a atender.

e La técnica:

.1 Definición del problema en términos operativos para su solución.

.2 Definición del objetivo a alcanzar para que el problema se resuelva o se descargue del malestar que genera. En el grupo eso está implicado en la pregunta ¿qué tienes que aprender para resolver tu problema? Observese como en el grupo al hacer la pregunta sobre que tiene que aprender se está directamente sugiriendo que la solución al sufrimiento es asunto de cambio de conducta.

.3 Diseño de la tarea adecuada para la obtención del objetivo.

.4 Señalamiento de las resistencias o dificultades para llegar a la meta.

.5 Definir un tiempo para que la evolución sea posible y en caso de que fuera negativa volver a consultar.

 

Los problemas relacionales: Merece una explicación extra la utilidad del grupo para encarar las dificultades relacionales cuando las partes implicadas en el problema llegan a la sesión. En estas situaciones, la presencia de los acompañantes se muestra muy valiosa, tanto en su aporte al conocimiento al permitir un ahondamiento en la comprensión, como en el hacerse cargo de tareas que sean indispensables para su solución. Así el problema puede resolverse de la manera que más naturalmente se deduce de la misma forma tal como se presenta, al desvelar el sentido que tiene la presencia de estos acompañantes concretos en la presentación del paciente identificado. Así frecuentemente hemos puestos tareas a las madres, a los maridos, a los padres de los niños etc. Este enfoque que implica a terceros se desarrolla sin el mas mínimo artefacto, al simplemente preguntar también a los acompañantes que nos definan como ven el problema que genera la demanda, y señalar su implicación en el, sin hacer en sus aportes diferencias en nuestro proceso de la información de la que hemos planteado con el paciente identificado. Cuando estas intervenciones son muy numerosas en un mismo grupo, este funciona como un grupo de familias, donde la dinámica de identificaciones en función de los roles familiares enriquece extraordinariamente las interacciones, al punto de habernos motivado a montar un grupo de terapia para familia de adolescentes del que esperamos dar pronto cuenta del él.

Con respecto al tipo de trabajo que hemos desarrollado en el grupo: nos parece que una parte importante del trabajo se limitó a un uso de grupo para hacer tratamiento en él (terapia en grupo de la clasificación clásica de Grinberg, Langer y Rodrigué). Sin embargo, ocasionalmente, y habitualmente al comienzo, hacemos un uso del enfoque de Terapia de grupo. Así la resistencia a la comunicación grupal, la trabajamos grupalmente, dando pie, según las características concretas de cada grupo, a una mayor riqueza de la intervención y del tiempo dedicado al tema.

Generalmente hacemos un señalamiento de la falta de cultura al respecto de la comunicación grupal, y les indicamos que esperamos que al final de la sesión hayan podido encontrar el sentido de hacerlo así. Después planteamos la dificultad en romper el hielo. En muchos casos esas simples intervenciones bastan para desbloquear la comunicación. Sin embargo, a veces alguien portavocea la necesidad de un contacto individual más personal, y explica que su problemática no la encuentra apropiada para compartirla. En este caso, señalamos la necesidad de que cada persona determine que cosa puede confiar a este grupo concreto, y que siente que debe ser guardado para sí. Insistimos en la necesidad de saber hacer esto en la vida cotidiana, donde cada persona debe seleccionar que asuntos puede, o quiere comentar, a que persona y en que momento. A veces después de esta afirmación tan obvia, y aparentemente paradójica con respecto a la posibilidad de enseñarse, el mismo portavoz se hace cargo de la confianza en el grupo para poder compartir sus sufrimientos. En contadas ocasiones (creo que dos en un año de trabajo) hemos formulado la ley del secreto (Anzieu) para insistir en el cuidado de la comunicación. Si a pesar de ello persiste la dificultad, les pedimos que estén en el grupo y que posteriormente le veré (Javier) en sesión individual.

Con respecto a la dificultad de los pacientes en aceptar esta forma de comienzo del tratamiento, nos resulta muy notable cómo en nuestras primeras experiencias con el grupo, eran mas frecuentes las protestas, siendo cada vez más suaves y menos opositoras. Nos explicamos este fenómeno, no solo por una mayor adecuación técnica a la situación, sino mucho más como una respuesta a una mayor confianza nuestra en el procedimiento. Dicho en otras palabras: creemos que la mayor parte de las quejas habidas al inicio estaban expresando nuestras propias angustias delante de la experiencia, y entendemos, que no solo eran las inquietudes de los coterapeutas con respecto a lo que intentábamos hacer, sino las de todo un equipo ante una modificación técnica. En este sentido podemos comprender la imposibilidad que tuvo este mismo equipo de poner en marcha una primera intervención grupal de recepción de la demanda, que habíamos intentado tres años antes con la colaboración de Armando Bauleo. La experiencia no llegó a organizarse –entre otras causas- porque la información que se le dio a los clientes permitió que estos se negaran a ella. El mismo tiempo de demora desde que planteé (Javier) por primera vez esta opción hasta que conseguimos ponerla en marcha (unos seis años) señala la misma problemática institucional, que podemos expresarla ahora como un miedo y necesidad de control de algunas modificaciones técnicas.

En determinadas ocasiones el material que trae algún paciente, o su acompañante, provoca una clara respuesta grupal, con múltiples intervenciones cruzadas; en tales situaciones, aparte de aprovechar y subrayar las propuesta de compresión que el resto del grupo propone, también hacemos lecturas del discurso grupal en torno al tema. En un sentido más grupal, también es posible usar la respuesta del grupo como indicación de una actitud personal (las personas que se dejaron robar el liderato, el tiempo para hablar de sí mismas, mientras explicaban sus asuntos, versus los que invadieron el terreno del otro para arrimar el ascua a su sardina).

3 MOMENTO Una vez finalizado el grupo volvemos a un trabajo administrativo que sin duda es el mas tedioso y cansado, por lo que representa el final de una mañana de trabajo. Supone la elaboración de informes individuales para su medico de familia, indicando su diagnostico, la orientación terapeútica y tto. Así como hacer las recetas, buscar citas para los que se quedan en el centro y hacer las derivaciones a otros recursos.

LAS ESTADÍSTICAS

Nosotros estamos desarrollando nuestro trabajo en el Sistema Andaluz de Salud Mental que tiene establecido un programa de informatización (SISMA) que recoge tanto datos personales, de diagnostico y de tratamiento de nuestros pacientes, así como nuestra agenda de trabajo. Sin embargo para la planificación de nuestras respuestas terapeúticas, y para la obtención de los datos que alimentan estas estadísticas, hemos tenido que realizar un registro manual, dado que el sistema no permite la extracción de estos datos.